Défi du Lac St-Pierre / Championnat du Québec de Wing et planche à voile Québec Circuit - Generals informations Prénom * Nom de famille * Id. du genre * F M Autre Date de naissance * Rue Complément d'adresse 1 Ville Code postal Province ou état - sélectionner Province ou état - Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Territoires-du-Nord-Ouest Yukon Pays - sélectionner Pays - Canada Allemagne Argentine Australie Bahamas Belgique Espagne États-Unis France Irlande Royaume-Uni Suisse S'il vous plait, écrire votre téléphone sous cette forme: XXX-XXX-XXXX Téléphone * Courriel * Frais d'inscription Inscription hâtive Multivoile * Planche à voile, wingfoil, wingsup, catamaran ou dériveur simple - $ 75.00: (Forfait incluant parcours technique +longue distance + défi SUP PARTY) Planche à voile, wingfoil, wingsup, ou dériveur simple - $ 55.00: (Parcours technique OU longue distance (au choix) + défi SUP PARTY) Embarcation double (tarif pour 2 personnes) - $ 95.00: (Forfait incluant parcours technique + longue distance + défi SUP PARTY) Embarcation double (tarif pour 2 personnes) - $ 75.00: (Parcours technique OU longue distance (au choix) +défi SUP PARTY) Athlète en kayak et Planche à pagaie (SUP) - $ 75.00: (Forfait incluant parcours technique + longue distance + défi SUP PARTY) Planche à pagaie (SUP), kayak ou pirogue - $ 45.00: (Parcours technique OU longue distance (au choix) + défi SUP PARTY) Je ne participe pas à la régate - $ 0.00 Souper bénéfice Souper bénéfice pour 1 personne - $ 45.00 Souper bénéfice pour 2 personnes - $ 90.00 Souper bénéfice pour 3 personnes - $ 135.00 Souper bénéfice pour 4 personnes - $ 180.00 Souper bénéfice pour 5 personnes - $ 225.00 - aucun - Total Carte de crédit Type de carte - sélectionner - Visa MasterCard Numéro de la carte * Code sécurité * Date d'expiration * -mois- janv. févr. mars avr. mai juin juill. août sept. oct. nov. déc. -année- 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 Mon adresse de facturation est la même que ci-dessus Nom et adresse de facturation Prénom du contact facturation * Autres prénoms du contact facturation Nom du contact facturation * Rue * Ville * Pays * - sélectionner - Canada Allemagne Argentine Australie Bahamas Belgique Espagne États-Unis France Irlande Royaume-Uni Suisse Province ou état * - sélectionner Province ou état - Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Territoires-du-Nord-Ouest Yukon Code postal * Information médicale et d'urgence Nom de contact en cas d'urgence S'il vous plait, écrire votre téléphone sous cette forme: XXX-XXX-XXXX Numéro de téléphone du contact d'urgence No. d'assurance maladie Mois/Année Expiration de carte RAMQ Allergies? Si oui, lesquelles? Condition médicale Nom du / des Parents Informations spécifique multivoile Numéro de voile Sélectionner la classe avec classe l'athlète compétitionne. Classe de bateau 29er 49er 49er FX ILCA 4 (Laser 4.7) ILCA 6 (Laser Radial) ILCA 7 (Laser) Kite Multicoque Nacra 15 Nacra 17 Optimist Planche à voile sans foil Planche à voile avec foil Waszp 420 Topper MC Scow Wing SUP Wing Foil Autre dériveur simple Autre dériveur double Kayak Planche à pagaie (SUP) Pirogue Nom du coach La liste ci-dessous contient les clubs affiliés à la FVQ. Il suffit d'inscrire quelques lettre du nom du club et le sélectionner de la liste. Pour tout autre club, SVP remplir le prochain champ Remplir uniquement si le club auquel vous appartenez n'est pas listé dans la liste précédente. Club - autre Numéro World Sailing Vérification
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